Compila correttamente il form per iscriverti alla SIPAD.
I campi contrassegnati da un asterisco sono obbligatori.
* Cognome:
* Nome:
* Luogo di Nascita:
* Provincia:
* Data di nascita:
/
/
* Indirizzo personale:
* Cittą:
, * cap:
, * provincia:
* Istituzione lavorativa:
(Universitą/Ospedale/Casa di Cura/etc.)
* Dipartimento / Divisione / Servizio:
* Indirizzo dell'Istituzione Lavorativa:
* Cittą:
, cap:
, * provincia:
* N° di telefono lavorativo:
N° di fax lavorativo:
E-mail lavorativa:
* Specializzazione/i:
Modalitą di pagamento della quota associativa
con Bonifico Bancario sulle Seguenti Coordinate:
SIPAD
n° cc 1000/15188
IBAN: IT07L0335901600100000015188
Banca Prossima
Scegli la quota di iscrizione:
Soci ordinari......... Euro 50,00
Soci under 40........Euro 25
,
00
Inviare copia del bonifico di pagamento
al numero di fax 081.7462815
